Перикардит

Перикардит (Pericarditis) – це запалення перикарда, часто із скупченням рідини в перикардіальному просторі. Причинами перикардиту можуть бути різноманітні фактори (наприклад, інфекційні захворювання, інфаркт міокарда, травма, пухлини, метаболічні захворювання), але в багатьох випадках він є ідіопатичним. Симптоми перикардиту включають в себе біль або важкість в грудній клітці, які часто збільшуються при глибокому диханні. Серцевий викид може значно зменшитися, якщо розвивається тампонада серця або констриктивний перикардит. Діагноз ґрунтується на симптомах, аускультаційних даних (шум тертя перикарда), змінах на електрокардіограмі та виявленні накопичення рідини в порожнині перикарда за результатами рентгенографії чи ехокардіографії.

Це захворювання є вкрай серйозним. У міру прогресування воно може загрожувати життю людини. На жаль, нерідко його діагностують занадто пізно через неспецифічність симптомів, і у 3-6% хворих воно виявляється лише при аутопсії (розтин).

Причини перикардиту

Усі причини ураження перикарду можна розділити на інфекційні та неінфекційні.

До інфекційних перикардитів (14% від усіх випадків) призводять віруси, бактерії, гриби та паразитарні збудники. У розвинених країнах інфекційний перикардит найчастіше викликають віруси: герпесвіруси (вірус Епштейна-Барра, цитомегаловіруси, вірус герпесу 6-го типу), грип, збудники краснухи, гепатитів B та C, ентеровіруси, аденовіруси, ВІЛ, парвовірус B19.

Гострий інфекційний перикардит частіше виникає в холодний період року. Зазвичай перед захворюванням спостерігаються шлунково-кишкові або грипоподібні симптоми: нудота, порушення ковтання, кілька, температура до 38,0 °C, м’язова слабкість та ломота в тілі.

Частота бактеріальних перикардитів за останні часи знизилась: вони становлять не більше 1–2% від усіх випадків. Серед збудників найбільш патогенним залишається золотистий стафілокок, який викликає гнійний абсцес перикарда і/або гнійний перикардит у 22–31% пацієнтів [10].

Приблизно 15–20% перикардитів викликано неінфекційними причинами. У розвинених країнах зростає частота перикардитів, які виникають після операцій на серці. На їхню частку припадає 8,9—20% випадків. Така ситуація пов’язана із збільшенням інвазивних втручань: аортокоронарного шунтування, імплантації штучного ритму, радіочастотної абляції, транскатетерної імплантації аортального клапана, рідше – черезшкірних коронарних втручань.

До інших неінфекційних причин перикардиту належать аутоімунні захворювання: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, хвороба Стилла, розвинута у дорослих, системна склеродермія, синдром Шегрена, дерматоміозит, поліміозит, системні вазкуліти. Також до перикардиту може призвести первинний аутоімунний і післяопераційний гіпотиреоз, термінальна хронічна хвороба нирок, променева терапія при раку органів грудної клітки, первинні та вторинні новоутворення перикарда.

Крім того, перикардит часто виникає при амілоїдозі, розриві внутрішньої оболонки аорти, легеневій артеріальній гіпертензії та хронічній серцевій недостатності.

Лікарські перикардити трапляються рідко. До них може призвести тривалий прийом великих доз Прокаїнаміду, Гідразину, Метилдопи, Ізоніазиду, Фенітоїну, пеніцилінів та антинеопластичних засобів.

Перикардит називають ідіопатичним, якщо, незважаючи на повну діагностику, виявити причину хвороби не вдалося. Вважається, що перикардити часто розвиваються під впливом вірусної інфекції, яка не була виявлена, або пов’язані із імунним відповіддю на вірус.

Класифікація та етапи розвитку перикардиту

Перикардит може бути первинним та вторинним. Первинний, або ізольований, перикардит зустрічається рідко і має вірусне походження.

Частіше зустрічається вторинний перикардит — це прояв або ускладнення інфекційних захворювань, пневмонії, тромбоемболії легеневої артерії, ішемічної хвороби серця, некоронарогенних захворювань серця (порушення скорочуваності, збудливості та провідності міокарда), системних захворювань сполучної тканини, алергічної реакції, пухлинних, аутоімунних та інших захворювань.

Згідно з загальноприйнятою класифікацією, в залежності від перебігу хвороби перикардит може бути трьох видів:

1. Гострим — виникає вперше і триває не більше ніж три місяці.
2. Хронічним — захворювання триває більше ніж три місяці, може розвинутися з гострого або спочатку мати хронічний характер.
3. Рецидивним — трапляється у 24% випадків, може бути двох типів:
   • Інтермітентним — після припинення лікування симптоми перикардиту зникають більше ніж за шість тижнів.
   • Персистуючим — симптоми перикардиту виникають менше ніж через шість тижнів після скасування протизапальної терапії.

Симптоми гострого та рецидивного перикардиту подібні. Попередники загострення часто з’являються за кілька днів до наступного рецидиву. До них відносяться підвищені рівні запального маркера (С-реактивного білка, ШОЕ), характерні зміни на ЕКГ, болі в грудній клітці, лихоманка та наростаюча одиночка.

Гострий перикардит може бути сухим (фібринозним) та ексудативним.

Хронічний перикардит поділяється на адгезивний (зі спайками), констриктивний (з відкладенням солей кальцію) та ексудативний (з накопиченням рідини через запалення або серцеву недостатність).

Етапи перикардиту

У першій фазі захворювання запалення починається з вісцерального листка в ділянці основи серця. Невеликий випіт всмоктується назад у кровообіг, на листках перикарда відкладається білок фібрин. При сухому перикардиті блискуча та гладка поверхня серозної оболонки перикарда стає мутною та шорсткою. Поступово об’єм фібринозних мас збільшується, вони зростаються з тканиною, що підлягає або утворюються стрічки фібрину між листками перикарда та зовнішнім листком перикарда з плеврою, діафрагмою, грудиною, капсулою печінки та іншими сусідніми органами.

На другій фазі в запальний процес інтенсивно включаються листки перикарда, через що рідина погано всмоктується назад. Основними скаргами на цьому етапі стають важкість та тупі болі в грудній клітці. При інфекційному процесі виникає лихоманка, озноб та інтоксикація.

Через те, що рідина погано всмоктується, у порожнині перикарда утворюється вилив. Він може бути декількох видів:

• серознофібринозним — містить багато фібрину та фібриногену;
• геморагічним — з високим вмістом еритроцитів;
• гнійним — багато лейкоцитів і фрагментів пошкоджених клітин;
• гнильним — виникає при потраплянні анаеробних мікроорганізмів.

На третій фазі листки перикарда руйнуються і розвивається спайковий процес. Утворення спайок і рубців зазвичай починається після гострої фази запалення, але іноді захворювання може бути первинно хронічним. При хронічних перикардитах у порожнині перикарда або накопичується рідина (хронічний ексудативний перикардит), або порожнин заростає (хронічний адгезивний перикардит без стискання серця або стискання — констриктивний перикардит). За час накопичення рідини механічно стискуються розташовані поруч органи, через що виникає задишка, може порушуватися ковтання, з’являється лаючий кашель та хрипіння. Крім того, на цьому етапі розвиваються симптоми серцевої недостатності, набряки обличчя і шиї, збільшуються на вдиху шийні вени.

Симптоми перикардиту

Враховуючи той факт, що ця хвороба майже завжди є ускладненням інших захворювань, її симптоми тісно пов’язані з проявами основного захворювання. Однак при прогресуванні хвороби та при відсутності належного лікування вони починають переважати і, в кінцевому підсумку, визначати основний стан.

Ознаки перикардиту напряму залежать як від форми хвороби (гострий чи хронічний), так і від характеру рідини в порожнині оболонки навколо серця. При сухому чи фібринозному типі хвороби головна скарга хворого — біль в області серця, яка значно збільшується при фізичному навантаженні, але й у спокої виявляється дуже виразною. Вона поступово зростає і, що характерно, не знімається застосуванням нітрогліцерину, як це буває у хворих із стенокардією. Нестероїдні протизапальні препарати також діють дуже слабо. Характерною особливістю є збільшення болю при кашлі, ковтанні, зміні положення тіла.

Одночасно з цим хворих турбує виражена слабкість, задишка, кашель і відчуття ознобу. Температура зазвичай підфебрильна. При прослуховуванні області серця фонендоскопом лікар чує специфічний шум тріння перикарда: листки оболонки серця при скороченні труться між собою.

Симптоматика ексудативного перикардиту вираженіша і пов’язана напряму з об’ємом рідини в порожнині оболонки навколо серця та ступенем стискання самого серця. При гнійній формі на перший план виходять симптоми загальної інтоксикації, висока лихоманка, задишка, слабкість, відчуття стискання в грудній клітці. При цьому зовні видно набряклі шийні вени, набрякле обличчя, блідість шкіри, ціаноз (посиніння) губ. Стан хворих важкий, потрібна обов’язкова госпіталізація в стаціонар, іноді в реанімаційне відділення.

Діагностика перикардиту

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, для діагностики гострого перикардиту необхідно виявити принаймні два із чотирьох критеріїв:

• біль в грудях (> 85–90 % випадків);
• шум тріння перикарда (≤ 33 % випадків) — виявляється під час прослуховування серця (аускультації), характерний для фібринозного перикардиту;
• зміни на електрокардіограмі (до 60 % випадків);
• поява або посилення перикардіального виливу (до 60 % випадків) — можна підозрювати за характерними симптомами і підтвердити за допомогою ехокардіографії.

У всіх випадках при підозрі на перикардит рекомендується провести аускультацію серця, ЕКГ, ехокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки та аналізи крові, включаючи маркери запалення та ураження міокарда.

Лабораторна діагностика

Специфічних біомаркерів перикардиту не існує. Однак при загальному аналізі крові в 80 % випадків помітно збільшується рівень лейкоцитів і швидкість осідання еритроцитів (СОЕ). За допомогою біохімічного аналізу часто виявляється високий рівень маркерів запалення, передусім С-реактивного білка (СРБ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ). Ці маркери не є чутливими або специфічними для гострого перикардиту, вони лише підтверджують наявність запалення. Крім того, їх динаміка показує активність захворювання та ефективність лікування. За допомогою аналізу на високочутливий СРБ можна визначити ризик розвитку рецидиву.

Також у 30 % пацієнтів з перикардитом збільшується рівень кардіоспецифічних маркерів ураження міокарда — КФК-МВ та тропонін, що підтверджує супутнє ураження субепікардіального міокарда (знаходиться під епікардом — внутрішнім листком перикарда). Ці маркери свідчать про залучення міокарда в запальний процес (міоперикардит) і допомагають відрізнити перикардит від інфаркту міокарда.

Зміна основних біохімічних показників крові: креатиніну, сечовини, АСТ, АЛТ, загального білірубіна, білка і їх фракцій, електролітів — може вказувати на вторинний перикардит і виниклі ускладнення. Зміни в коагулограмі відображають ускладнення з боку системи згортання крові.

До додаткових лабораторних досліджень, які дозволяють встановити причини перикардиту, відносяться:

• шкірна туберкулінова проба, квантіфероновий тест, SPOT-тест, аналіз мокроти на туберкульоз — для діагностики туберкульозу;
• аналіз на ревматоїдний та антинуклеарний фактор, антитіла до двохспіральної ДНК — для виключення системного червоного вовчака та інших системних захворювань сполучної тканини у пацієнтів з гострим артритом та плевральним виливом;
• аналіз на антістрептолізин-О (АСЛ-О) — проводиться дітям та підліткам при підозрі на гостру ревматичну лихоманку;
• дослідження гормонів щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4) — для виключення гіпотиреозу у пацієнтів з характерними симптомами або при перикардіальному виливі, що виник по невідомій причині;
• посів крові — проводиться при лихоманці для виключення інфекцій та проникнення бактерій в кровотік.

Інструментальна діагностика

Електрокардіографія (ЕКГ) – доступний метод, що дозволяє оцінити роботу серцево-судинної системи. Він полягає у реєстрації біопотенціалів, що виникають у серці. Зміни на ЕКГ залежать від того, наскільки у запальний процес залучений вісцеральний листок перикарда і прилеглі до нього ділянки міокарда.

Зміни на ЕКГ можуть бути дифузними або локалізованими. Характерні ознаки спостерігаються приблизно в 60 % випадків всіх перикардитів.

При розвитку міокардіального фіброзу можуть з’являтися різноманітні порушення ритму та провідності, наприклад, екстрасистолія, пароксизми суправентрикулярної тахікардії, пароксизми фібриляції передсердь та шлуночкової тахікардії, блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярні блокади .

Рентгенографія — це найбільш доступний метод візуалізації органів грудної клітки. При огляді можна помітити збільшення серця та кальцифікати в перикарді. Також рентгенографія дозволяє виявити патологію легенів, наприклад пневмонію, туберкульоз та рак, які могли стати причиною перикардиту.

Трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ) з допплерографією — обов’язковий і часто єдиний метод візуалізації захворювань перикарда. Це неінвазивне та безпечне дослідження, яке не вимагає спеціальної підготовки. При ЕхоКГ пацієнт лягає на спину або лівий бік, і лікар за допомогою ультразвукового датчика оглядає серце.

Трансторакальна ехокардіографія Ехокардіографія дозволяє оцінити об’єм перикардіального виливу, який зустрічається в 50–65 % випадків ураження перикарда. У нормі в порожнині перикарда міститься 10–50 мл рідини. На ЕхоКГ також можна виявити тампонаду серця та констриктивний перикардит.

Якщо на ЕхоКГ немає змін, то часто перикардит можна виключити. Метод дозволяє отримати багато важливих діагностичних показників, однак жоден з них однозначно не вказує на перикардит.

Комп’ютерна томографія (КТ) серця та магніторезонансна томографія (МРТ) доповнюють діагностику. Ці методи особливо важливі при неінформативній візуалізації при ЕхоКГ. З їхньою допомогою можна виявити початкову оборотну форму констриктивного перикардиту, призначити протизапальні препарати, цим знизивши необхідність операції.

Перикардит слід диференціювати з первинними пухлинами перикарда, синдромом здавлення органів середостіння, ожирінням перикарду та водянкою серця.

Лікування перикардиту

Першою немедикаментозною рекомендацією для пацієнтів є обмеження фізичної активності до звичайного сидячого способу життя, поки симптоми не зникнуть і рівень СРБ не нормалізується. Часто це відбувається за кілька днів.

Медикаментозна терапія

Протизапальна терапія – ведучий метод лікування гострого перикардиту. Застосовують ацетилсаліцилову кислоту (АСК), Ібупрофен і Колхіцин. Вони визнані основними препаратами для лікування гострого перикардиту, не пов’язаного зі специфічними інфекціями, такими як туберкульоз. Вважається, що переважним препаратом є АСК. При її непереносимості застосовують Ібупрофен.

Для лікування рецидивуючого перикардиту також використовують НПВП. Окрім Ібупрофену, застосовують протизапальний препарат Індометацин. Дозу ліків і тривалість прийому визначає лікуючий лікар.

НПВП збільшують ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, тому починаючи з перших годин лікування гострого перикардиту, обов’язково приймають ліки, що захищають шлунок від ерозій і виразок.

Колхіцин рекомендується пацієнтам з гострим перикардитом в додаток до АСК або інших НПВП. Препарат підвищує ефективність медикаментозної терапії і знижує ризик рецидиву. Курс триває, доки симптоми повністю не зникнуть і СРБ не опуститься нижче 3,0 г/л (зазвичай не менше шести місяців). Довготривалий прийом Колхіцину і його поступова відміна дозволяють знизити ризик рецидиву.

Глюкокортикостероїди (ГКС) застосовуються для лікування гострого перикардиту, якщо АСК і НПВП протипоказані, недостатньо ефективні або за специфічними показаннями (наприклад, при перикардиті, спричиненому автоімунними захворюваннями). ГКС, зокрема Преднізолон в низьких дозах, зменшують ризик розвитку рецидиву, ускладнень після лікування та інших побічних ефектів.

Терапія ГКС швидко усуває симптоми перикардиту. Щоб зменшити ризик рецидивів, а тим більше при рецидивуючому перикардиті, дозу ГКС зменшують повільно. При рецидиві слід зробити все можливе, щоб не збільшувати дозу препарату або не відновлювати кортикостероїдну терапію.

Прийом ГКС часто викликає стероїдну залежність, яка проявляється запаленням навіть при невеликому зниженні доз. До побічних ефектів ГКС відносять затримку рідини, набряки і порушення балансу електролітів.

Застосування Азатіопріна в поєднанні з ГКС найбільш ефективно при автоімунних причинах перикардиту. До частих побічних явищ відносять помірне підвищення амінотрансфераз, зниження рівня лейкоцитів і порушення травлення.

Специфічне антимікробне лікування показано при гнійному перикардиті. Це рідкісне захворювання небезпечне для життя, але при адекватній терапії більшість пацієнтів одужує. Внутрішньовенна антимікробна терапія до отримання результатів посівів призначається емпірично, тобто залежно від реакції організму на терапію. Щоб запобігти утворенню замкнених “кишень” в порожнині перикарда (часто зустрічається при гнійному перикардиті), необхідно своєчасно дренувати полость перикарда.

На ранніх етапах перикардиту проводиться внутріперикардіальний тромболіз – це медикаментозна терапія, яка дозволяє запобігти розвитку констриктивного перикардиту.

Специфічне противірусне лікування показано при підтвердженій вірусемії – стані, при якому віруси потрапляють в кровотік і поширюються по всьому тілу. Особливо така терапія важлива при імунодефіциті.

Хірургічне лікування

У багатьох випадках операція стає єдиним відповідним методом лікування, але її проводять за суровими показаннями: якщо перикардит впливає на внутрішньосерцевий кровообіг, при констриктивному перикардиті та остеоцитозі перикарда (“панцирне” серце).

Перикардектомія (видалення перикарда) може бути рекомендована пацієнтам із хронічним рецидивуючим ексудативним перикардитом при задишці, болю в грудях та неможливості побутових навантажень. Також її проводять при вираженому болю в грудях, який не зменшується медикаментозною терапією.

Після перикардектомії внутрішньосерцевий кровообіг відновлюється у 60% пацієнтів. Біль, як правило, значно зменшується, але може залишитися залишковий біль у грудях.

Ризик летального випадку під час операції становить 10-20%. Він особливо високий при застійній серцевій та нирковій недостатності, цукровому діабеті, хронічній обструктивній хворобі легень, опроміненні грудної клітки та попередніх операціях на серці.

Ускладнення перикардиту

При відсутності своєчасної діагностики та адекватного лікування перикардит може призвести до серйозних наслідків. При гострій формі найбільш небезпечною є тампонада серця. Вона розвивається при надмірно великому об’ємі рідини, що накопичується в порожнині навколосерцевої сумки. Остання стискає саме серце і заважає його нормальному скороченню, виникає гостра серцево-судинна недостатність, яка може призвести до смерті хворого. Наявність гнійного ексудату загрожує розвитку сепсису – поширеної інфекції з током крові по всьому організму. Однак, незважаючи на важкість стану, своєчасне лікування може призвести до повного видужання пацієнта.

Хронічна форма з часом призводить до того, що листки перикарда стають щільними, дерев’янистими, заважають повноцінному скороченню серцевого м’яза. Дана форма хвороби, на жаль, практично не виліковна. Прогноз при ній дуже серйозний.

Профілактика захворювання

Профілактика перикардиту є попередженням захворювань, які його можуть спровокувати: ревматизму, пневмонії, інфаркту, туберкульозу, ревматоїдного артриту, гістоплазмозу, амебіазу, раку легені або грудей, склеродермії, меланоми, меланоми, іоїдозу, гранулематозу Вегенера . Якщо ці захворювання все ж таки виникнуть, слід подбати про їх своєчасне та адекватне лікування.

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!