Інфекційний ендокардит

Інфекційний ендокардит (Infective endocarditis) – це серцево-судинне захворювання, викликане зараженням клапанів серця, внутрішньосерцевих пристроїв та пристінкового ендокарда (внутрішньої оболонки серця) бактеріями та грибами.

Етіологія інфекційного ендокардиту

Здорове серце відносно стійке до інфекцій. Бактерії та гриби не легко адгезують до поверхні ендокарда, і постійний потік крові допомагає запобігти їх осіданню на ендокарді. Таким чином, для розвитку ендокардиту, як правило, потрібні два умови:

1. Попередня аномалія ендокарда.
2. Присутність мікроорганізмів у кровотоці (бактеріємія).

Масивна бактеріємія або особливо вірулентні мікроорганізми (наприклад, Staphylococcus aureus) викликають ендокардит на нормальних клапанах.

Ендокардіальні фактори

Ендокардит часто вражає клапани серця. Основними сприятливими факторами є вроджені вади серця, ревматичне ураження клапанів, двохстворчасті аортальні клапани, кальціновані аортальні клапани, мітральний клапан пролапс, гіпертрофічна кардіоміопатія та попередній ендокардит. Протезування клапанів та інших внутрішньосерцевих пристроїв є особливим ризиком. Іноді інфікуванню піддаються стінні тромби, дефекти міжшлуночкової перегородки та область відкритого аортального протоку. Ядром інфекції є стерильна фібринозно-тромбоцитарна вегетація, що формується при вивільненні тканинних факторів, пошкодженими ендотеліальними клітинами.

Інфекційний ендокардит частіше за все вражає ліві частини серця (наприклад, мітральний або аортальний клапани). Приблизно в 10–20% випадків уражаються праві частини (трикуспідальний або пульмональний клапани). Пацієнти, які вживають заборонені внутрівенні препарати, мають значно вищу частоту правостороннього ендокардиту (близько 30–70%).

Мікроорганізми

Мікроорганізми, які вражають ендокард, можуть потрапляти з віддалених вогнищ інфекції (наприклад, шкірний абсцес, інфекція сечовивідних шляхів) або через очевидні входи, такі як центральний венозний катетер або місця введення препаратів. Практично будь-який імплантований чужорідний матеріал (наприклад, шунт шлунка або перитонеальний, протез) піддається ризику бактеріальної колонізації, стаючи таким чином джерелом бактеріємії та, відповідно, ендокардиту. Ендокардит може бути наслідком асимптомної бактеріємії, яка, як правило, виникає під час інвазивних стоматологічних, медичних або хірургічних втручань.

Причини інфекційного ендокардиту

Виділяють кілька типів інфекційного ендокардиту, і кожен з них має різні причини.

1. Ендокардит нативного (власного) клапана.

Основні причини:

• Ревматична хвороба серця (30% випадків).
• Пролапс мітрального клапана II–III ступеня (20%).
• Вади розвитку (15%), наприклад, відкритий артеріальний протік, дефект міжшлуночкової перегородки та тетрада Фалло.
• Асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (5%) — зазвичай уражений мітральний клапан.
• Дегенеративні та набуті захворювання серця, наприклад, аортальний стеноз, який розвився на тлі двохстворчастого клапана та синдрому Марфана, ураження клапанів при сифілісі.
• Вірусні інфекції. Вторинний інфекційний ендокардит може розвиватися при ВІЛ-інфекції на тлі загального пригнічення імунітету та за наявності факторів ризику. Не доведено, що віруси можуть прямо ушкоджувати ендокард. Розвиток ендокардиту при коронавірусній та ентеровірусній інфекції, інфекційному мононуклеозі, має вторинний характер.
• Приблизно в 70% випадків інфекційне ураження власного клапана спричинене стрептококами. На стафілококи припадає 25% випадків, які зазвичай мають гострий перебіг.

2. Ендокардит протезованого клапана становить 10–20% від усіх випадків інфекційного ендокардиту. Механічні клапани частіше інфікуються протягом перших трьох місяців після імплантації, біопротезні — через рік. Загалом інфікується 5% механічних і біопротезних клапанів.

Ранній ендокардит протезованого клапана, тобто виникає протягом року після операції, викликають різні збудники, включаючи золотистий та епідермальний стафілококк. Це внутрішньолікарняні мікроби, часто стійкі до антибіотика метициліну, наприклад, MRSA — метицилінрезистентний золотистий стафілококк. В цілому золотистий стафілококк стає причиною 17% раннього та 12% пізнього протезованого ендокардиту.

Пізній ендокардит частіше викликають коагулазонегативні стрептококи. Інші випадки припадають на стафілококи, коринебактерії, неентерококкові стрептококи, гриби, легіонелли та бактерії групи HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

3. Ендокардит, пов’язаний із внутрішньовенною наркоманією. Діагностика ендокардиту у таких пацієнтів ускладнена і вимагає підвищеної обережності. У 2/3 хворих раніше не було серцевих захворювань або немає шумів при поступленні в лікарню. Найчастіше збудником такого типу ендокардиту є золотистий стафілококк. Також хворобу можуть викликати стрептококи та ентерококи групи A, C і G. У рідких випадках виявляють грамнегативні бактерії, наприклад, синегнійну паличку та бактерії, наприклад, синегнойну паличку та бактерії групи HACEK.
4. Лікарняний інфекційний ендокардит може розвинутися у пацієнтів, які отримували внутрівенні ін’єкції, гемодіаліз або хіміотерапію.
5. Грибковий ендокардит спостерігається у внутрішньовенних наркоманів та пацієнтів інтенсивної терапії, які приймають антибіотики широкого спектра дії. У таких випадках аналізи крові часто є від’ємними, і діагноз встановлюється після мікроскопічного дослідження великих емболів — внутрісудинних субстратів, що циркулюють у крові і можуть забруднити судини.

Фактори ризику інфекційного ендокардиту

Ризик зараження кардіостимулятора зростає при плановій заміні батареї, тимчасовій трансвенозній кардіостимуляції та післяопераційній гематомі.

Діагностика та диференціація

Культурне дослідження (бакпосів) — це стандарт діагностики наявності циркуляції бактерій у кров’яному руслі. Матеріалом для аналізу, як правило, є кров пацієнта, забір якої проводиться через кілька інтервалів протягом доби для переконання у подійності отриманих результатів. З цією метою за протоколом також використовують різні культурні середовища та параметри інкубації, оскільки різні мікроорганізми вимагають різноманітних умов для зростання та розмноження.

Виняток складають пацієнти з ендокардитом імплантованих клапанів і правостороннім інфекційним ендокардитом. У 5-10% випадків культура дає хибно негативний результат. Використання антибіотиків до забору крові на дослідження, порушення методики проведення тесту також є причинами спотворення даних. Негативний результат також свідчить про те, що причиною ендокардиту можуть бути неінфекційні фактори, такі як васкуліт, або мікроорганізми, які які не ростуть на живильних середовищах.

На даний момент медична спільнота користується критеріями діагностики Дюка, сформульованими у 1994 році, і цей алгоритм залишається актуальним до цього часу.

Великі критерії:

• Виявлення бактерій при посіві крові з подальшим культивуванням.
• Ознаки ураження клапанного апарату на ЕХО-КГ: візуалізація вегетацій, абсцесу, невідкриття раніше інтактного клапана чи його штучного елемента, порушення фізіологічного потоку крові (регургітація).

Малі критерії:

• Висока температура (понад 38 °).
• Попередня патологія серцево-судинної системи.
• Судинні прояви: артеріальні емболії, невеликі крововиливи в слизову оболонку ока, інфаркт легені.
• Імунологічні прояви: вузли Ослера, виявлення ревматоїдного фактора в крові, гломерулонефрит.
• Мікробіологічні ознаки: позитивні результати посіву крові, маркери наявності інфекції в організмі хворого (серологія).

Лікування інфекційного ендокардиту

Для лікування інфекційного ендокардиту можуть застосовуватися антибіотики та протигрибкові засоби. У деяких випадках показане хірургічне лікування.

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• аортальний або мітральний дефект з вираженою недостатністю, обструкцією або фістулою, який супроводжується стійким набряком легенів чи кардіогенним шоком;
• неконтрольована інфекція (абсцес, фальшива аневризма, свищ, збільшені вегетації) та загроза емболій;
• інфекція, викликана грибками або бактеріями, стійкими до багатьох антибіотиків;
• бактеріемія за результатами посіву крові, незважаючи на адекватне лікування.

Під час втручання важливо видалити якнайбільше вегетацій і тканин, руйнованих інфекцією. Але при лікуванні інфекційного ендокардиту дуже складно проникнути в вегетації, і промивання серця антисептиками під час стандартної операції не завжди дозволяє повністю знищити мікробів. Тому деякі лікарі під час втручання використовують імозімазу. Цей препарат дозволяє розчинити загиблі тканини та фібрин, не впливаючи при цьому на здорові тканини, та створює умови для знищення мікроорганізмів.

Антимікробна терапія

Особливості лікування:

• початок прийому антибіотиків слід розпочати якнайшвидше: якщо лікування призначено на 2–8 тижнів пізніше, ніж потрібно, то шанси на одужання вдвічі нижчі;
• рекомендовані максимальні добові дози двох або трьох антибіотиків внутрівенно;
• при своєчасному лікуванні антимікробна терапія триває не менше 4–6 тижнів, при пізньому — 8–10 тижнів;
• використовують антибіотики, до яких визначена чутливість за результатами посіву крові;
• кожні 3–4 дні оцінюють ефективність антибіотика заміною препарату за необхідності.

Антибіотики є основними засобами для лікування інфекційного ендокардиту. Застосовують ампіцилін, цефазолін, цефтріаксон, амоксиклав, ванкоміцин, ко-тримоксазол, левофлоксацин, ципрофлоксацин, кліндаміцин та інші препарати. Вибір антибіотика, ежим та дози препарату підбирає лікар індивідуально.

Також лікар враховує такі фактори:

• які антибіотики пацієнт приймав раніше;
• який клапан поражено — власний чи штучний;
• місцева епідеміологічна обстановка, інформація про стійкість бактерій до антибіотиків.

Протигрибкові препарати

Для лікування грибкового інфекційного ендокардиту призначають протигрибкові засоби: флуконазол, вориконазол та амфотерицин. При зараженні грибами роду Candida застосовують ліпосомальний амфотерицин B з/без флуцитозину або ехінокандину в великих дозах. При зараженні грибами роду Aspergillus лікування проводять вориконазолом.

Профілактика інфекційного ендокардиту

Перед плановими операціями на серці всім пацієнтам необхідно здати мазок з носа на золотистий стафілокок.

Антибіотикопрофілактика може знадобитися людям із високим ризиком інфекційного ендокардиту:

• при наявності штучних клапанів серця або використанні штучного матеріалу при кардіохірургічній корекції вад серця;
• при перенесеному раніше інфекційному ендокардиті;
• при вроджених вадах серця “синього” типу (пороки зі скиданням крові праворуч-наліво, наприклад, тетрада Фалло).
• Протягом півроку після встановлення протезів при вроджених вадах серця слід приймати антибіотики. При залишкових дефектах або клапанній недостатності іноді антибіотики доводиться приймати всю життя.

При двоклапанному аортальному клапані, пролапсі мітрального клапана, кальцинозі аортального клапана слід регулярно відвідувати стоматолога, обробляти рани антисептиками, лікувати хронічну бактеріальну інфекцію, відмовитися від пірсингу та татуювань. Використовувати внутрівенні катетери та проводити інвазивні процедури таким пацієнтам можна лише у виняткових випадках.

При високому ризику розвитку інфекційного ендокардиту антибіотики приймають після стоматологічних процедур на яснах і тканинах, які оточують верхівку кореня зуба, а також при пошкодженні слизової рота. Антибіотикопрофілактика рекомендується при операціях на дихальних шляхах, наприклад, при видаленні небного миндалин і аденоїдів.

Для профілактики застосовується Амоксицилін у таблетках, Ампіцилін, Цефазолін і Цефтріаксон внутрівенно або внутрішньом’язово. Дозування підбирає лікар.

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!