Геморагічна гарячка з нирковим синдромом

  1. Етіологія
  2. Епідеміологія
  3. Патогенез
  4. Клінічна картина
  5. Діагностика
  6. Лікування
  7. Ускладнення ГГНС
  8. Профілактика ГГНС

Геморагічна гарячка з нирковим синдромом (ГГНС) – гостре інфекційне захворювання, спричинене вірусами. Дане захворювання належить до групи особливо небезпечних природно-осередкових інфекцій. Природні осередки ГГНС формуються в листяних і змішаних лісах, лісостепових ландшафтах.

Етіологія

Вірусна природа геморагічної гарячки з нирковим синдромом була доведена ще у 1944 р. А. А. Смородинцевим, проте лише у 1976 р. південнокорейському вченому Н. W. Lee вдалося виділити з легень гризуна Apodemus agrarius coreae вірус Hantaan (за назвою річки Хантаан, що протікає по 38-й паралелі Корейського півострова). Надалі віруси використовувалися для діагностики геморагічної гарячки. Схожі віруси виділялися згодом у Фінляндії, США, Росії, КНР та інших країнах.

Наразі збудник ГГНС належить до родини буньявірусів (Bunyaviridae) і належить до окремого роду – Hantavirus. Він має сферичну форму, діаметр становить 85-120 нм. Геном вірусу складається з трьох сегментів: L-, M-, S-одноцепочкової (мінус-ланцюг) РНК. Структура вірусу включає 4 поліпептиди: нуклеокапсиду (N), глікопротеїни мембрани (G1 і G2), РНК-полімеразу. Розмножується вірус у цитоплазмі інфікованих клітин. Хантавіруси здатні інфікувати моноцити, клітини легень, нирок, печінки, слинних залоз. Дослідження останніх років показують, що хантавіруси не викликають цитолізу ендотеліальних клітин, ураження яких зумовлене насамперед імунними механізмами.

Антигенні властивості вірусу зумовлені наявністю антигенів нуклеокапсидного білка і антигенів поверхневих глікопротеїнів, що викликають утворення віруснейтралізуючих антитіл. Під час дослідження різних моноклональних антитіл до вірусу Puumala було виявлено, що нуклеокапсидний білок викликає утворення антитіл, не здатних нейтралізувати інфекційну активність, тоді як поверхневі глікопротеїни стимулюють утворення нейтралізуючих антитіл.

На сьогодні відомо понад 25 серологічно та генетично відмінних хантавірусів. На сьогоднішній день відомі дві клінічні форми хантавірусної інфекції у людей: геморагічна гарячка з нирковим синдромом, збудниками якої є віруси Hantaan, Seul, Puumala і Dobrava/Belgrade, та хантавірусний пульмональний синдром, викликаний хантавірусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra.

Показана можливість циркуляції також Hantaan і Seul, тобто спостерігається мозаїчність поширення хантавірусів у природних осередках ГГНС. Віруси Hantaan і Seoul циркулюють у природних осередках Далекого Сходу Росії, Південної Кореї, КНДР, Китаю, Японії. Основним носієм є польова миша.

Вірус ГГНС відносно стійкий у зовнішньому середовищі при температурі від 4° до 20°C. У сироватці крові, взятій у хворих людей, зберігається понад 4 доби при 4°C. Інактивується при температурі 50°C протягом 30 хв, при 0-4°C стабільний 12 годин. Добре зберігається при температурі нижче -20°C. Вірус кислотолабільний – повністю інактивується при рН нижче 5.0. Чутливий до ефіру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрію, ультрафіолетових променів. Вірус здатний розмножуватися в курячих ембріонах 6-7-добового віку, пасується на польових мишах, степових пеструшках, джунгарських і золотистих хом’яках, щурах Вістар і Фішер.

Епідеміологія

ГГНС – суворо природно-осередковий зооноз. Резервуаром збудника є мишовидні гризуни. Літературні дані свідчать про те, що вірус на сьогодні виявлено у понад 80 видів ссавців на 4-х континентах земної кулі.

Гризуни переносять цю інфекцію у вигляді латентного вірусоносійства. У польових мишей, виловлених у природних осередках, вірусний антиген виявлено в тканинах легень, нирок, печінки, у лімфатичних вузлах, селезінці, прямій кишці. Збудник виділяється в зовнішнє середовище з калом, сечею, слиною. Передача між гризунами здійснюється переважно через дихальні шляхи.

Природні осередки ГГНС у Європейській частині розташовані в певних ландшафтно-географічних зонах: заплавних лісах, лісових ярах, вологих лісових масивах з густою травою. Найактивніші осередки знаходяться в липових лісах, 30% яких у Росії припадає на РБ. Рясне плодоношення липи забезпечує рудих полівок кормом, сприяє підтриманню їхньої високої чисельності, ранньому розмноженню і, відповідно, збереженню епізоотії серед них. Сухе спекотне літо також сприяє розвитку епізоотії. Останніми роками реєструються осередки й у паркових зонах.

Зараження людини відбувається переважно повітряно-пиловим шляхом (до 80%), при вдиханні висохлих випорожнень інфікованих гризунів. Передача вірусу можлива також контактним шляхом, через пошкоджені шкірні та слизові покриви, при контакті з гризунами або інфікованими об’єктами зовнішнього середовища (хмиз, солома, сіно тощо). Допускається можливість зараження людини аліментарним шляхом, наприклад, при вживанні продуктів, які не піддавалися термічній обробці.

Патогенез

Вхідні ворота інфекції – пошкоджена шкіра та слизові оболонки. В організмі вірус захоплюється макрофагами, у яких відбувається його реплікація. Потім вірус потрапляє в кров, що призводить до фази вірусемії, яка зумовлює початок хвороби з розвитком симптомів загальної інтоксикації.

Маючи вазотропну дію, вірус пошкоджує стінки кровоносних капілярів як безпосередньо, так і в результаті підвищення активності гіалуронідази з деполяризацією основної речовини судинної стінки, а також внаслідок вивільнення гістаміну та гістаміноподібних речовин, що підвищують судинну проникність. Спостерігається ураження вегетативних центрів, що регулюють мікроциркуляцію.

Внаслідок пошкодження судинної стінки зменшується об’єм циркулюючої крові (ОЦК), підвищується в’язкість крові, що призводить до порушення мікроциркуляції і сприяє виникненню мікротромбів. Наслідком розвиненого ДВС-синдрому є геморагічний синдром, що проявляється геморагічним висипом та кровотечами.

Найбільш виражені зміни розвиваються в нирках. Виникає серозно-геморагічний набряк судин, який стискає канальці і збиральні трубочки та сприяє розвитку десквамативного нефрозу. Знижується клубочкова фільтрація, порушується канальцева реабсорбція, наслідком чого є олігоанурія, виражена протеїнурія, азотемія і метаболічний ацидоз. Масивна десквамація епітелію та відкладення фібрину в канальцях призводять до розвитку обструктивного сегментарного гідронефрозу.

Клінічна картина

Провідними симптомами ГЛПС є висока лихоманка, гіперемія та одутлість обличчя, виникнення з 3-4-го дня хвороби геморагічного синдрому та порушення функції нирок у вигляді олігурії, масивної протеїнурії та азотемії з подальшою поліурією. Хвороба характеризується циклічним перебігом та різноманіттям клінічних варіантів.

Інкубаційний період ГЛПС триває від 4 до 49 днів, найчастіше 14-21 день.

У перебігу хвороби виділяють чотири періоди:

  • лихоманковий (1-4-й день хвороби);
  • олігуричний (4-12-й день);
  • поліуричний (з 8-12-го по 20-24-й день);
  • період реконвалесценції.

Захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла до 38,5-40 °С, появи сильних головних та м’язових болів, спраги, сухості в роті. Після зниження температури через декілька днів вона знову підвищується до субфебрильних значень – “двогорбова” температурна крива.

Головний біль з перших днів хвороби локалізується в лобній та скроневій областях. Часто виникають порушення зору, поява “сітки” перед очима.

З 2-3-го дня хвороби на слизовій оболонці м’якого піднебіння з’являється геморагічна енантема, а з 3-4-го дня – петехіальний висип у пахвових впадинах, на грудях, іноді на шиї та обличчі. Висип може бути у вигляді смуг, що нагадують удар батога. Поряд із цим з’являються великі крововиливи в шкіру, склери, у місця ін’єкцій. Потім можливі носові, маткові, шлункові кровотечі, які можуть бути причиною летального результату.

Пульс на початку хвороби відповідає температурі, потім розвивається виражена брадикардія. Межі серця в нормі, тони приглушені. Артеріальний тиск, як правило, знижений. При тяжкому перебігу хвороби розвивається інфекційно-токсичний шок. Часто з’являються симптоми бронхіту, бронхопневмонії.

При пальпації живота відзначається болючість у підребер’ях, іноді напруження черевної стінки. Часто спостерігається гепато-, рідше спленомегалія. Зазвичай у таких хворих виникають запори, але можливі проноси з появою в випорожненнях слизу та крові.

У гемограмі в лихоманковий період хвороби відзначаються нормоцитоз або лейкопенія з нейтрофільним зсувом вліво, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. В загальному аналізі сечі виявляються лейкоцитурія та еритроцитурія, незначна протеїнурія.

З 3-4-го дня хвороби на тлі вираженої лихоманки починається другий, олігуричний період. Стан хворих значно погіршується. З’являються сильні болі в поперековій області, через що хворий займає вимушене положення. Головні болі посилюються, виникає повторна блювота, що призводить до зневоднення організму. Часто виникають носові та шлунково-кишкові кровотечі, кровохаркання.

Кількість сечі зменшується до 300-500 мл на добу, в тяжких випадках виникає анурія.

Відзначаються брадикардія, гіпотензія, тахіпное. Пальпація області нирок болісна (огляд слід проводити обережно через можливий розрив капсули нирки при грубій пальпації). З 6-7-го дня хвороби температура тіла знижується, проте стан хворих погіршується. При огляді відзначається блідість шкіри, акроціаноз, виражені ознаки геморагічного синдрому. Стан хворого погіршується аж до розвитку коми.

У гемограмі спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ до 40-60 мм/год, при кровотечах – ознаки анемії. У біохімічному аналізі крові відзначається підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, креатиніну, гіперкаліємія та ознаки метаболічного ацидозу.

В загальному аналізі сечі відзначаються масивна протеїнурія, гіпоізостенурія, гематурія та циліндрурія.

З 9-13-го дня від початку захворювання настає поліуричний період. Стан хворих помітно покращується: припиняються нудота, блювання, з’являється апетит, діурез збільшується до 5-8 л, характерна ніктурія. Хворі скаржаться на слабкість, спрагу, задишку, серцебиття навіть при незначному фізичному навантаженні. Біль у попереку зменшується, але зберігається. Характерна тривала гіпоізостенурія.

В період реконвалесценції поліурія зменшується, поступово настає відновлення функцій організму.

Залежно від вираженості симптомів виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку форми захворювання.

Діагностика

Основою для встановлення клінічного діагнозу є характерне поєднання картини гострого гарячкового захворювання, що протікає з ураженням нирок та геморагічним синдромом. При цьому необхідно враховувати епідеміологічні дані, сезонність та циклічність перебігу хвороби: закономірну зміну інфекційно-токсичних проявів початкового періоду ознаками наростаючої ниркової недостатності олігуричного періоду. Ймовірність правильного діагнозу ще більше зростає при появі таких майже специфічних симптомів ГЛПС, як: короткочасне зниження гостроти зору, виражені прояви ОПН без ознак печінкової недостатності, масивна протеїнурія з швидкою позитивною динамікою.

Цінність абсолютних значень лабораторних загальноклінічних, біохімічних, електролітних, КОС, коагулопатичних, імунологічних, інструментальних та інших показників у встановленні заключного клінічного діагнозу відносна, оскільки вони відображають ступінь вираженості неспецифічних патофізіологічних синдромів (інфекційно-токсичного, ОПН, ДВЗ та ін.). Більше значення в діагностиці має динаміка зміни цих показників (приведена вище). Вони також служать критеріями тяжкості, розвинутих ускладнень та прогнозу захворювання.

Заключний діагноз повинен бути верифікований за допомогою специфічних методів діагностики. Особливо це важливо при визначенні стертих та легких форм захворювання. З цією метою використовуються серологічні методи дослідження (РНІФ, ІФА, РІА).

На сьогоднішній день методом вибору є реакція непрямої імунофлуоресценції при використанні методу флуоресціюючих антитіл (МФА). Метод високої інформативності з підтверджуваністю діагнозу до 96-98%. Допускається виявлення серонегативних (до 4-6%) форм захворювання. Дослідження проводиться за допомогою парних сироваток. Діагностичним вважається наростання титру антитіл в 4 і більше разів. Для підвищення ефективності серодіагностики ГЛПС необхідний найбільш ранній забір першої сироватки (до 4-7 дня хвороби). При взятті сироватки пізніше 15-го дня хвороби наростання титру антитіл не визначається.

Антитіла до вірусу ГЛПС після перенесеної інфекції зберігаються довічно незалежно від тяжкості перенесеного захворювання.

Лікування

Не існує стандартних схем лікування ГЛПС. Тому воно комплексне, проводиться з урахуванням корекції основних патогенетичних синдромів – інтоксикації, ОПН, ДВЗ та розвинутих ускладнень, а також супутніх захворювань. Обсяг допомоги залежить від тяжкості та періоду захворювання. Таким чином, лікування хворого ГЛПС повинно бути індивідуалізованим.

Принципи госпіталізації та догляду за хворими:

  • Необхідна найбільш рання госпіталізація – на початку гарячкового періоду, тобто в перші 3 дні хвороби. Недопустимо амбулаторне спостереження хворого з підозрою на ГЛПС.
  • Транспортування хворого максимально щадне – на санітарному транспорті, або, якщо це неможливо, легковим автомобільним транспортом з супроводжуючим медпрацівником.
  • Переведення з лікарні в лікарню та хірургічні втручання недопустимі.
  • Необхідне дотримання постільного режиму до припинення поліурії, в середньому: при легкій формі – 7-10 днів, середньотяжкій – 2-3 тижні і важкій – не менше 3-4 тижнів від початку захворювання.
  • Потрібен суворий облік введеної рідини (пиття, інфузії) та її втрат (діурез, блювотні маси, стул).
  • Лікування проводиться під контролем водного балансу, гемодинаміки, гемограми, гематокриту, аналізів сечі, сечовини, креатиніну, електролітів (калій, натрій), КЩС, коагулограми; при ускладненнях – інструментальних досліджень: ФГДС, УЗД, КТ, рентгенографії ОГК та ін.

Дієта: Рекомендується стіл №4 без обмеження солі, при важких формах і ускладненнях – стіл №1. Харчування має бути повноцінним, дробним, у теплому вигляді. При олігоанурії виключаються продукти, багаті білком (м’ясо, риба, бобові) та калієм (овочі, фрукти). При поліурії, навпаки, ці продукти найбільш необхідні. Питний режим має бути дозованим з урахуванням виділеної рідини. Кількість випитої і введеної рідини не повинна перевищувати об’єм виведеної (сеча, блювотні маси, стул) більше ніж на 500-700 мл.

Медикаментозна терапія

У початковому лихоманковому періоді хвороби основними принципами лікування є: противірусна терапія, дезінтоксикаційна, профілактика ДВЗ-синдрому, антиоксидантна терапія, попередження і лікування ІТШ.

  1. Етіотропне лікування може проводитися з використанням двох основних підходів:
    • імунобіологічними засобами – гіперімунна плазма, донорський специфічний імуноглобулін проти ГЛПС, комплексний імуноглобуліновий препарат (КІП), препарати інтерферонів, як парентерально (лейкінферон, реаферон), так і ректально (суппозитоферон /ЧЛІ/, віферон).
    • хіміопрепаратами: похідними нуклеозидів – рибавірин (риба-мідил, виразол, ребетол), а також індукторами інтерферонів – аміксин, циклоферон, йодантипірин, анандин, інтерлейкін-2 та ін. Обов’язковою умовою проведення противірусної терапії є призначення препаратів у перші 3-5 дні захворювання.
  2. Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенні інфузії глюкози 5-10%, фізіологічного розчину до 1,0-1,5 л/добу з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилазою. Допустимо одноразове введення гемодезу або реополіглюкіну. Протизапальні засоби (анальгін, аспірин, парацетамол) призначаються при гіперпірексії (39-41°С).
  3. Профілактика ДВЗ-синдрому включає:
    • дезагреганти – пентоксифілін (трентал, пентилин, агапурин, пентомер, флекситам), ксантинола-нікотинат (компламин, теонікол, ксавин), дипіридамол (курантил); з метою покращення мікроциркуляції в цей період показані також гепарин до 5000 од/добу, кот. вводиться внутрішньовенно крапельно або під шкіру живота по 1500 од тричі на добу.
  4. Антиоксидантна терапія – токоферолу ацетат, аскорбінова кислота, тіосульфат натрію (10 мл 30% розчину в/в), натрію бікарбонат (в/в або per os), глютамінова кислота (в/в крапельно в 200 мл 5% р-ну глюкози). Можливе використання лазеротерапії.
  5. Кортикостероїди у початковому періоді протипоказані.

Лікування у олігуричному періоді

Терапія олігуричного періоду націлена на боротьбу з наслідками вірусної деструкції клітинних мембран ендотеліоцитів з пошкодженням базальної мембрани канальців, цитолізу нефроцитів, що приводить до розвитку гострої ниркової недостатності та інтоксикації. Основними принципами лікування є: дезінтоксикація, нормалізація діурезу, водно-електролітного балансу та КЩС, попередження і лікування ДВЗ, попередження і лікування ускладнень. У цьому періоді категорично протипоказані імуномодулятори, інтерферони, аміксин, антибіотики. Противірусні засоби в цей період малоефективні.

  1. Дезінтоксикаційна терапія – переливання р-ну глюкози 10-20% до 1000 мл, фізіологічного р-ну (не більше 200-400 мл), реосорбілакт, лактосол. Можливе призначення до 300 мл реополіглюкіну, гемодезу або желатиноля. Застосування донорської плазми не рекомендується.
  2. Попередження і лікування ДВЗ-синдрому включає використання плазмаферезу з видаленням до 30-40% ОЦК і заміщенням кристалоїдними розчинами. При вираженій тромбоцитопенії, геморагічних проявах призначаються інгібітори протеаз (контрикал, трасилол).
  3. Кортикостероїди показані при ГЛПС середньої тяжкості, тяжких формах і розвинутих ускладненнях. Преднізолон в дозі 60-120 мг вводять внутрішньовенно крапельно або внутрішньом’язово в перші 2-5 днів.
  4. Симптоматична терапія включає протиблювотні препарати (церукал), спазмолітики (но-шпа, баралгін), препарати кальцію.
  5. Профілактика і лікування уремії включає:
    • форсований діурез – сечогінні препарати (фуросемід), осмотичні діуретики (манітол), їх поєднання. У важких випадках можливе введення допаміну.

Ускладнення ГГНС

Можуть розвиватися інфекційно-токсичний шок, набряк легенів, уремічна кома, еклампсія, розрив нирки, крововиливи в мозок, надниркові залози, міокард, підшлункову залозу, масивні кровотечі.

Можливі також пневмонії, абсцеси, флегмони, паротит, перитоніт.

Профілактика ГГНС

Специфічна профілактика (вакцина) не розроблена.

З метою профілактики призначається йодантипірин за схемою.

Неспецифічна профілактика включає дератизацію (боротьба з гризунами), а також охорону об’єктів навколишнього середовища, складів зерна, сіна від нашестя гризунів та забруднення їх виділеннями.

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!