Газова гангрена

Газова гангрена (Gas gangrene) – це небезпечне для життя інфекційне захворювання м’язових тканин, викликане бактерією Clostridium perfringens, а також кількома іншими видами клостридій. Хвороба проявляється швидкопрогресуючим відмиранням м’яких тканин (некрозом), яке зазвичай супроводжується утворенням газу та важкою інтоксикацією організму.

Газова гангрена

Причини та фактори ризику

Збудники

Найчастіше газову гангрену викликають C. perfringens та інші клостридії (C. novyi, C. septicum та C. histolyticum), рідше причиною є інші мікроорганізми (B. fragilis, S. pyogenеs).

Клостридії поширені в природі, зокрема в ґрунті. Вони досить стійкі у вигляді спор. Крім того, ці бактерії часто зустрічаються в товстій кишці людей та тварин, не викликаючи симптомів.

Причини

Зараження виникає внаслідок потрапляння клостридій в м’язи та інші м’які тканини. Вони можуть потрапити туди різними шляхами:

  1. з ґрунту — при відкритих ранах (посттравматична газова гангрена);
  2. з товстої кишки — при її пошкодженнях, наприклад в результаті глибоких ран живота (така гангрена також вважається посттравматичною), операцій на кишечнику (післяопераційна газова гангрена), перфорацій або при бактеріємії, коли збудник поширюється по організму через кров (спонтанна газова гангрена).

Посттравматична газова гангрена. Наявність збудника в рані не завжди викликає газову гангрену, на розвиток хвороби впливає кілька факторів:

  1. Розташування рани. Відомо, що чим більше м’язів пошкоджено, тим вище ризик розвитку газової гангрени. Основна м’язова маса припадає на ноги, тому саме при ранах на ногах хвороба розвивається частіше. Рідше причиною стають рани на руках, найрідкіша локалізація — черевна порожнина.
  2. Характер і ступінь пошкодження. Сприяють розвитку газової гангрени: пошкодження, при яких порушується кровопостачання тканин. Справа в тому, що клостридії є анаеробами, тобто вони добре розмножуються при відсутності кисню. В організмі рівень кисню в м’яких тканинах може знижуватися, якщо в них порушується кровопостачання. І таке можливо при обширних і глибоких пошкодженнях (наприклад, за типом роздавлення), при пошкодженні великих або середніх артерій, а також при відкритих переломах довгих кісток. Такі травми у мирний час найчастіше виникають при дорожньо-транспортних пригодах. Колюще-різані або вогнестрельні травми в області живота з порушенням цілісності кишкової стінки.
  3. Імунна система людини. Ризик хвороби вище, якщо у людини є імунодефіцитні стани, такі як цукровий діабет, лейкемія та ін.
  4. Забрудненість рани ґрунтом. Газова гангрена частіше розвивається, якщо в рану потрапляє ґрунт, що містить спори бактерій.

Післяопераційна газова гангрена. До хірургічних втручань з високим ризиком розвитку газової гангрени відносяться операції на товстій кишці або жовчному міхурі.

Спонтанна газова гангрена. Ця форма захворювання, як правило, виникає у людей зі зниженим імунітетом, злоякісними новоутвореннями і виразками шлунка та кишечника, наприклад, колоректальною карциномою. У цих випадках гангрена розвивається без зовнішньої рани, джерелом стають клостридії, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті. Звідти вони або разом з кров’ю під час бактеріємії, або при перфораціях стінки кишки можуть поширюватися в м’які тканини.

Газова гангрена – симптоми, класифікація

В даний час лікарі виділяють 4 форми газової гангрени.

Класична газова гангрена характеризується місцевим набряком пошкоджених тканин, який поступово переходить в некроз і супроводжується інтенсивним утворенням газу. Шкіра навколо рани стає блідою, покривається коричневими плямами. Під час пальпації з неї виділяються бульбашки газу та сукровична рідина. Пошкоджені тканини набувають сіро-зеленого відтінку і через декілька годин остаточно вмирають з виділенням трупного запаху. Класична газова гангрена не супроводжується виділенням гною.

Набряково-токсична форма газової гангрени характеризується швидким поширенням набряку навколо пошкодження, який поступово розповсюджується на ще здорові тканини. Гною немає, утворення газу слабке. Набряк розповсюджується дуже швидко. Внаслідок цього некроз м’язових тканин проявляється практично негайно після травми.

Флегмонозна газова гангрена має слабко виражені симптоми в порівнянні з іншими формами. У більшості випадків некроз тканин обмежується невеликою ділянкою, але сам процес супроводжується виділенням гною та утворенням газу. Температура шкіри не знижується, плям і набряків на шкірі немає.

Гнильна форма гангрени розвивається дуже бурхливо з інтенсивним розпадом тканин. Некроз м’язів настає дуже швидко з виділенням гнійного вмісту та утворенням газу. Швидкість розвитку інфекції пояснюється симбіозом анаеробних та гнильних бактерій. При цьому збудник газової гангрени виділяє токсини, які руйнують білки тканин та стінок судин, що викликає виникнення вторинних ерозивних кровотеч.

Є ще одна характерна ознака: якщо попередні форми захворювання частіше локалізуються на кінцівках, то гнильна газова гангрена в основному розповсюджується в області середостіння та прямої кишки.

Що стосується загальних симптомів захворювання, можна виділити ряд найбільш типових ознак газової гангрени:

  • зниження артеріального тиску;
  • пригнічення або, навпаки, надмірне збудження;
  • тахікардія;
  • підвищення температури тіла до 38-39 градусів;
  • безсоння;
  • обезвоження;
  • прискорене дихання;
  • анемія.

Діагностика газової гангрени

При підозрі на газову гангрену діагностика повинна бути швидкою, оскільки поширення інфекції може бути дуже швидким. Тому діагноз, як правило, ставиться на основі симптомів, результатів огляду та рентгенографії.

Збір скарг і анамнезу

На розвиток хвороби можуть вказувати такі скарги:

  • раптовий сильний біль у рані;
  • набряк у області рани;
  • посилення пульсу і підвищена температура тіла понад 38 °C.

Якщо у пацієнта є травма, то лікар запитає, коли, де, чим і в яких умовах вона була отримана. Якщо травми немає, він уточнить, чи була операція на шлунково-кишковому тракті і чи є які-небудь хронічні захворювання.

Огляд

При огляді лікар оцінить зміни в тканинах у місці пошкодження, подивиться, чи є виділення з рани, запах і газ у області рани.

Специфічні симптоми газової гангрени:

  1. Симптом Мельникова (симптом лігатури) — накладання лігатури (нитки для перев’язування кровоносних судин) на уражену зону кінцівки призводить до того, що через 15–20 хвилин нитка вдавлюється в шкіру через наростання набряку.
  2. Симптом шпателя (симптом бритви) — при простукуванні металевим шпателем по змінених тканинах або під час гоління цих областей можна відзначити специфічний хрусткий, тимпанічний звук (неначе при стукуванні по барабану).
  3. Симптом затички шампанського — при видаленні тампона (серветки) з рани можна почути поштовх.

Інструментальна діагностика

З інструментальних методів ефективне рентгенологічне дослідження. На знімках можна побачити симптом Краузе — накопичення газу між м’язами, часто у формі “ялиночки”.

Газ у підшкірно-жировій клітковині

Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія (КТ і МРТ) допомагають точніше визначити межу уражених тканин.

Лабораторна діагностика Проводиться для підтвердження діагнозу та оцінки важкості стану. Можливі зміни:

  1. У загальному аналізі крові можна виявити: виражену анемію (при обширному запальному процесі та гемолізі рівень гемоглобіну може бути нижче 100 г/л); зниження рівня еритроцитів; підвищення кількості лейкоцитів понад 12×109/л з відносною та абсолютною лімфопенією (зниженням лімфоцитів), але в деяких випадках рівень лейкоцитів може бути навіть нижче норми.
  2. У біохімічному аналізі крові виявляють підвищений рівень білірубіну за рахунок гемолізу еритроцитів.
  3. При мікроскопічному дослідженні та посіві виділеного з рани виявляються клостридії. Це найефективніші методи для виявлення збудника інфекції. Крім того, при посіві визначаються найефективніші антибіотики в кожному конкретному випадку.

Лікування газової гангрени

Лікування газової гангрени розпочинається безпосередньо після встановлення діагнозу.

Основні принципи лікування:

  1. Хірургічне лікування: радикальна хірургічна обробка рани.
  2. Терапія антибіотиками.
  3. Місцеве медикаментозне лікування. Інтенсивна терапія для підтримки життєдіяльності та очищення організму від токсинів, наприклад, за допомогою переливання крові, гемодіалізу (фільтрації крові) або плазмаферезу.

Хірургічне лікування.

При газовій гангрені хірургічне лікування є обов’язковим і виконується у невідкладному порядку. Ще у 1864 році російський вчений Пирогов Н. І. запропонував робити довгі продольні розрізи (їх називають лампасними). Завдяки такому розрізу в уражені м’які тканини потрапляє кисень, що знищує клостридії. Ця методика й досі актуальна і широко використовується в лікуванні.

У всіх випадках оперативне лікування повинно бути радикальним: для повної обробки осередку гнійно-некротичного процесу потрібно сформувати широкий доступ за допомогою лампасного розрізу, повністю видалити мертві тканини та чужорідні предмети (бруд, сміття, відламки), промити рану розчином перекису водню та розчинами антибіотиків. Також важливо забезпечити хороші умови для відтоку гною з рани. Після цих маніпуляцій шви не накладають — рани повинні залишатися відкритими.

Під час операції потрібно суворо контролювати можливі шляхи поширення інфекції по підшкірній жировій клітковині, вздовж фасцій, сухожилля та міжм’язових просторах.

Оперативне лікування може бути одномоментним, але частіше буває етапним, тобто проводиться декілька операцій. Для закриття шкірних дефектів можуть знадобитися методи пластичної хірургії.

При надзвичайно швидкому наростанні симптомів інтоксикації та токсичного шоку проводиться гільотинна ампутація кінцівки. Згідно з літературою, такий захід потрібний одному з п’яти хворих на газову гангрену.

Антибіотикотерапія.

На початкових етапах лікування можливе використання емпіричної антибіотикотерапії, тобто до отримання результатів посіву виділеного з рани. Антибактеріальна терапія призначається як можна швидше, частіше використовуються антибіотики широкого спектру дії у формі таблеток. Після отримання результатів посіву терапію коригують і призначають найефективніші антибіотики.

Місцеве медикаментозне лікування.

На початкових етапах ранового процесу використовуються водорозчинні мазі та антисептичні розчини. Ці заходи значно впливають на результативність всієї схеми лікування.

Інтенсивна терапія.

При газовій гангрені порушується робота всього організму, тому потрібно підтримувати поражені системи. Наприклад, при анемії проводиться переливання крові, при білково-енергетичних втратах в організм вводяться білки (наприклад, альбуміни), плазма та електроліти. Все це допомагає запобігти розвитку недостатності органів і систем.

Одним з основних методів інтенсивної терапії є гіпербарична оксигенотерапія — насичення організму киснем під високим тиском. Однак вона не завжди використовується, оскільки не в усіх лікарнях є гіпербаричні барокамери.

Кисень сам по собі губить клостридії, крім того він посилює бактерицидний ефект антибіотиків. Також гіпербарична оксигенотерапія сприяє виробленню нових факторів росту, таких як судинний ендотеліальний фактор росту, який стимулює відновлення тканин.

Цей метод рекомендується тільки при клостридіальному м’язовому некрозі і протипоказаний при інших некротичних інфекціях. Але ні в якому разі його застосування не повинно відкласти хірургічне втручання або заважати йому.

Ускладнення газової гангрени

Газова гангрена сама по собі є ускладненням травми, операції або злоякісного новоутворення. Тому її ускладненням можна вважати подальше прогресування патології — поширення бактерій та їхніх токсинів по всьому організму (бактеріємія з сепсисом), токсичний шок, гемоліз, поліорганну недостатність (порушення роботи кількох органів) та летальний випадок. Швидкість розвитку ускладнень може варіюватися від 6 годин до декількох днів. Все залежить від обсягу травми, кількості потрапляючих клостридій, особливостей м’яких тканин у зоні ураження та інших факторів.

Ці ускладнення розвиваються у вигляді поступового зростання болю з лихоманкою та загальною слабкістю. При розвитку поліорганної недостатності з’являються порушення дихання, швидкість пульсу збільшується, кількість виділяємої сечі зменшується. У подальшому стан ускладнюється пригніченням свідомості до ступеня коми.

Без ефективного лікування, а в деяких випадках навіть при активному лікуванні, пацієнт може померти. Тому при травмах, особливо глибоких і забруднених, потрібно негайно звертатися до лікаря або викликати швидку допомогу.

Профілактика

Щоб запобігти розвитку захворювання, при отриманні травми з можливим забрудненням рани слід негайно звернутися до лікаря. Навіть невелика рана, інфікована мікроорганізмами, може призвести до втрати кінцівки або летального випадку. При обширних забруднених ранах для невідкладної профілактики та лікування газової гангрени лікар може використовувати протигангренозну полівалентну концентровану сироватку.

Профілактика з боку медичних працівників включає:

  1. Адекватну обробку ран та травм з дотриманням методів асептики та антисептики, а також контроль стану рани в динаміці. Обробляти рани та робити перев’язки слід в асептичних умовах, обов’язково в стерильних рукавичках. При цьому потрібно ретельно обробити шкіру розчинами антисептиків, рану промити розчином перекису водню. Якщо є високий ризик зараження рани клостридіальною інфекцією, слід забезпечити доступ кисню до області рани.
  2. Підвищену увагу до пацієнтів з патологією артерій або вен, цукровим діабетом та імунодефіцитом. У випадку травм у них більший ризик розвитку газової гангрени. Також важливо інформувати ці групи населення про захворювання та заходи обережності.
  3. Ізоляцію пацієнтів з газовою гангреною, щоб уникнути поширення інфекції. Білизну та всі використані інструменти слід ретельно обробляти. Вегетативна форма клостридії гине при звичайному кип’ятінні, але у формі спор бактерія може зберігати свою життєздатність, вона гине тільки при подвійному (повторному) кип’ятінні.
Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!