Двостороння пневмонія

Двостороння пневмонія – запальне ураження обох легень. Перш за все уражаються альвеоли та міжальвеолярна тканина, далі запалення поширюється на всі структурні елементи легеневої тканини. Летальність захворювання досягає 9%; особливо небезпечна двостороння пневмонія для дітей, літніх людей та осіб з ослабленим імунітетом.

Альвеоли в нормі і при пневмонії

Патогенез

Ведучі механізми, які призводять до розвитку пневмонії:

  • проникнення в нижні дихальні шляхи вмісту ротоглотки (аспірація);
  • вдихання аерозольної суспензії, що містить різні мікробні агенти;
  • проникнення мікроорганізмів з осередку інфекції, розташованого поза легенями, через кров;
  • переміщення інфекційних агентів з сусідніх уражених органів (прямий контакт) або в результаті приєднання інфекції з предметами, що поранюють (зброя) в грудну клітку.

Початковим імпульсом розвитку пневмонії легень стає прикріплення (адгезія) мікробних агентів до поверхневої мембрани клітин епітелію бронхів, особливо при передшествуючій дисфункції реснитчастого мерцючого епітелію та зміні мукоциліарного кліренсу.

Стадії запального процесу

Наступним кроком у формуванні запалення є розмноження мікробного агента в клітинах бронхіального епітелію. Порушення цілісності мембрани цих клітин призводить до інтенсивної продукції біологічно активних речовин – цитокінів. Вони викликають спрямований рух (хемотаксис) макрофагів, нейтрофілів та цілого ряду інших клітин у область запалення.

На наступних стадіях запального процесу дуже важливу роль відіграє послідовне проникнення (інвазія), життєдіяльність мікроорганізмів всередині клітин та продукція токсинів. Усі ці процеси в кінці кінців завершуються ексудативним запаленням всередині альвеол та бронхіол. Настає фаза клінічних проявів хвороби.

Класифікація та стадії розвитку пневмонії

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) у розділі “Х. Хвороби органів дихання” виділяють наступні види пневмонії :

  • некласифікована вірусна пневмонія (аденовірусна та інші);
  • пневмококкова пневмонія (S. pneumoniae);
  • пневмонія, спричинена гемофільною паличкою (H. influenzae);
  • некласифікована бактеріальна пневмонія, викликана впливом клебсієлли (Klebsiella pneumoniae), стафілококка (Staphylococcus spp), стрептококка групи В та інших стрептококків, кишкової палички (Escherichia coli), інших аеробних грам-від’ємних бактерій та міклоплазм (Mycoplasma pneumoniae). Також до цієї групи відносяться інші бактеріальні пневмонії та пневмонії неуточненої етіології;
  • пневмонія, спричинена впливом інших інфекційних збудників: хламідій (Chlamydia spp), а також інших встановлених збудників інфекцій;
  • пневмонія, що виникає при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (при актиномікозі, сибірській виразці, гонореї, нокардіозі, сальмонеллєзі, туляремії, черевному тифі, коклюші; при цитомегаловірусній хворобі, корі, краснусі, вітряній віспі; при мікозах; при паразитозах.

Ця класифікація ґрунтується на етіологічному принципі, тобто базується на виді збудника, що спричинив запалення легень. Також окремо виділяють аспіраційну пневмонію, яка виникає при вдиханні або пасивному потраплянні у легені різних речовин у великому обсязі, найчастіше – виривні маси, які викликають запальну реакцію.

До аспіраційної пневмонії призводять:

  • затікання шлункового вмісту в дихальні шляхи під час реанімації, шоку, порушення свідомості (включаючи алкогольну та героїнову інтоксикацію);
  • порушення ковтання при різних неврологічних порушеннях та захворюваннях стравоходу.

Особливості лікування аспіраційної пневмонії – використання ендоскопічних методів промивання та очищення дихальних шляхів, антибактеріальних та мокротривних препаратів.

У сучасній клінічній практиці найпопулярнішою є класифікація, яка враховує три основні фактори: умови виникнення пневмонії, особливості інфікування легеневої тканини та статус імунної системи пацієнта. В цьому аспекті дуже важливо розрізняти позабольничну пневмонію (ПП) та внутрішньобольничну пневмонію (нозокоміальну, НП), оскільки концепції їх лікування відрізняються. Позабольничною вважається пневмонія, що розвинулася поза лікарнею або виявлена у перші 48 годин після госпіталізації в лікарню. З 2005 року ряд авторів виділяє пневмонію, пов’язану з медичним втручанням.

Причини та фактори ризику

Збудниками двосторонньої пневмонії найчастіше є грампозитивні мікроорганізми. Від 40 до 60% випадків захворювання спричиняють пневмококи; рідше – стафілококи та стрептококи. Іноді збудниками двосторонньої пневмонії виявляються мікоплазми, хламідії, віруси, грибки та деякі грамнегативні бактерії – гемофільна паличка, паличка Фрідлендера, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, легіонелла та ін. Нерідко відзначаються випадки змішаних інфекцій.

При первинному запаленні легень інфікування відбувається повітряно-крапельним шляхом, але частіше має місце вторинна інфекція, яка розвивається на тлі тривалого запального процесу в дихальній системі. Первинний осередок інфекції, як правило, знаходиться в носоглотці – у ротовій порожнині, мигдалинах та придаткових пазухах носа.

Двостороння пневмонія часто виступає ускладненням грипу, ГРВІ, ангіни та хронічних захворювань дихальної системи, таких як гайморит, фронтит, тонзилліт, туберкульоз і особливо хронічний деформуючий бронхіт. При генералізованій формі захворювання інфекція потрапляє до легень разом із кровотоком з нирок, органів малого тазу та черевної порожнини. У ослаблених пацієнтів можливий розвиток захворювання на тлі пригнічення імунітету та інтенсивного розмноження умовно-патогенної мікрофлори. У більшості випадків до розвитку двосторонньої пневмонії призводить інфікування грампозитивними бактеріями.

До факторів ризику розвитку двосторонньої пневмонії відносяться:

  • вроджені аномалії будови легень;
  • застійна серцева недостатність;
  • імунодефіцитні стани;
  • куріння та зловживання алкоголем;
  • видалення мигдаликів у анамнезі;
  • тривале дотримання ліжкового режиму.

У дітей молодшого віку до підготуючих факторів також відносяться ексудативно-катаральний діатез та схильність до гіперергічних реакцій.

Двостороння пневмонія неінфекційного походження може бути спровокована впливом токсичних речовин, алергенів та іонізуючого випромінювання, а також травмами грудної клітки, операціями на грудній порожнині, потраплянням в бронхи інородних тіл та тромбоемболією малих гілок легеневої артерії.

Симптоми двосторонньої пневмонії

Клінічна картина двосторонньої пневмонії визначається співвідношенням бронхолегеневих та інтоксикаційних симптомів, інтенсивність виявлення яких залежить від виду збудника, стану імунної системи та форми захворювання.

При ураженні нижніх доль легень симптоми двосторонньої пневмонії включають:

  • тривалий субфебрилітет і виражені добові коливання температури тіла з амплітудою 0,5–1 °C при неускладненому перебігу захворювання та 1–2 °C у разі ускладнень;
  • загальну слабкість та виразне потовиділення;
  • блідість шкірних покривів та ціаноз носогубного трикутника;
  • сильний біль у грудях з чіткою локалізацією, що посилюється при глибокому вдиханні, кашлі та нахилі тіла.

Протягом перших двох діб захворювання кашель залишається сухим, потім з’являється слизисто-гнійна мокрота, яка може містити примісь крові. Наявність одиночки залежить від важкості запального процесу: від почуття нестачі повітря при фізичному навантаженні до удушення в стані спокою.

Наростаюча інтоксикація організму при двосторонній пневмонії проявляється неврологічними та абдомінальними порушеннями:

Полісегментарна двостороння пневмонія характеризується лихоманковим станом з ознобом та рясним потовиділенням; м’язовою слабкістю, одиночкою, болем у грудях, суглобах та м’язах, частими нападами кашлю та виділенням великої кількості мокроти. При набряках бронхіальних стінок дихання хворого супроводжується хрипами, в ускладнених випадках швидко розвиваються ознаки гострої дихальної та серцевої недостатності.

Діагностика

Діагностичні дослідження при двосторонній пневмонії спрямовані на уточнення діагнозу, визначення збудника, оцінку тяжкості перебігу та прогнозу захворювання, а також на виявлення ускладнень.

Алгоритм діагностики при підозрі на пневмонію включає:

  • детальний збір анамнезу;
  • аналіз скарг пацієнта;
  • фізичне обстеження;
  • лабораторні та інструментальні дослідження, обсяг яких може бути визначений індивідуально та умовлено тяжкістю перебігу ВП, появою та характером ускладнень, супутніми захворюваннями пацієнта.

Діагноз пневмонія вважається підтвердженим при виявленні у пацієнта осередку інфільтрату легеневої тканини, підтвердженого рентгенологічно та, принаймні, двох із перерахованих нижче ознак:

  • гостро виникла лихоманка на початку захворювання (температура тіла > 38,0 °C);
  • кашель з мокротою;
  • фізичні ознаки, виявлені під час повного фізичного обстеження (локальна крепітація або дрібнопузирчасті хрипи, бронхіальне дихання, приглушення звуку при перкусії);
  • збільшення загальної кількості лейкоцитів (> 10·10^9/л) і/або паличкоядерний зсув (> 10%).

Двостороння пневмонія

Дуже важливим моментом в діагностиці пневмоній є використання методу пульсоксиметрії. У всіх клінічних рекомендаціях висловлена необхідність вимірювання сатурації у кожного пацієнта з запаленням легень.

Метод пульсоксиметрії

Як відрізнити запалення легень від ОРВІ, грипу та бронхіту? Щоб відрізнити запалення легень від сезонних ОРВІ, грипу та бронхіту необхідна візуалізація легень — рентгенографія органів грудної клітки, цифрова флюорографія або комп’ютерна томографія органів грудної клітки. Ці методи можуть допомогти в точній діагностиці та виборі відповідного лікування.

Лікування двосторонньої пневмонії

Терапевтична стратегія при двосторонній пневмонії ґрунтується на поєднанні етіотропного та симптоматичного підходів. Крім специфічної антибактеріальної або антивірусної терапії, застосовуються заходи для ліквідації обструкції дихальних шляхів та збільшення життєвого об’єму легень, стимуляції імунітету та детоксикації організму.

Додатково до протиінфекційних препаратів пацієнту призначають муколітичні та відхаркувальні засоби, вітаміни для зміцнення судин, лікувальні інгаляції та бронхоскопії. Сильну інтоксикацію знімають за допомогою внутрівенного введення глюкозо-сольових розчинів. Для боротьби з функціональними порушеннями показано проведення посиндромної терапії; при вираженій дихальній недостатності вдаються до оксигенотерапії та штучної вентиляції легень. З огляду на високий ризик ускладнень лікування двосторонньої пневмонії здійснюється в стаціонарі.

Після згасання гострих запальних проявів показані фізіотерапевтичні процедури, які прискорюють відновлення легеневої тканини:

  • електрофорез хлориду кальцію, гіалуронідази та йодиду калію;
  • токи Беккера;
  • індуктотермія;
  • масаж грудної клітки;
  • ультрафіолетове опромінення;
  • магнітотерапія; тощо.

Ускладнення пневмонії

Виділяють дві категорії ускладнень, що розвиваються при пневмонії — “легеневі” та “позалегеневі“.

До “легеневих” ускладнень відносяться:

  • парапневмонічний плеврит;
  • емпієма плеври;
  • абсцес та гангрена легені;
  • гостра дихальна недостатність;
  • респіраторний дистрес-синдром.

“Позалегеневими” ускладненнями є:

Наразі такий поділ на вигляд дуже умовний, оскільки інтоксикаційний синдром при пневмонії поширюється на весь організм.

Плеврит — запальне захворювання, при якому у плевральній порожнині накопичується зайвий об’єм рідини. Спостерігається особливо часто при бактеріальній та вірусній природі збудника.

Абсцес легені — патологічний інфекційний процес, що проявляється утворенням у легеневій тканині більш або менш обмеженої порожнини (> 2 см в діаметрі) через місцеве відмирання тканин і подальший гнійний розпад. Дуже часто до розвитку абсцесів призводить інфікування анаеробними мікроорганізмами.

Емпієма плеври — накопичення гною в плевральній порожнині, досить часто стає дуже неблагоприятним наслідком ходу ексудативного плевриту.

Гостра дихальна недостатність — різке порушення дихання, при якому зменшується транспорт кисню у легені, а забезпечення належного газового складу артеріальної крові стає неможливим. В результаті недостатнього надходження кисню настає “кисневе голодування” (гіпоксія). Значний дефіцит кисню загрожує життю хворого і може вимагати розгортання заходів невідкладної інтенсивної терапії.

Сепсис — є найбільш жахливим і важким ускладненням пневмонії. Він розвивається при проникненні інфекційного агента у кров, і далі відбувається його циркуляція по кров’яному руслі. Особливість сепсису полягає у формуванні гнійних очагів у всьому тілі. Клінічні прояви сепсису дуже яскраві: температура тіла підвищується до фебрильних цифр, з’являється важкий синдром інтоксикації, що проявляється головним болем, нудотою, блювотою, рідше діареєю, шкіра стає “земляного” відтінку.

ДВС-синдром — патологія з боку системи гемостазу (згортальної та протизгортальної систем крові), що призводить до зміни нормальної мікроциркуляції в судинному руслі за рахунок масивного кровотечі з одночасним утворенням тромбів.

Прогноз

Легка і середньо тяжка двостороння пневмонія, як правило, виліковуються за 3–4 тижні. У 70% випадків спостерігається повне відновлення легеневої тканини; рідше утворюються ділянки пневмосклерозу (20%) та заміщення сполучною тканиною (7%). Ймовірність зменшення або зморшкування ураженого запаленням сегмента або долі становить 3%.

При тривалому та ускладненому перебігу захворювання, а також при імунодефіцитах, лікарняних інфекціях, появі гнійних та токсичних ускладнень і стійкості збудника до антибіотикотерапії прогноз менш сприятливий.

Профілактика

Профілактика пневмоній усіх видів полягає в зміцненні імунітету, включаючи раціональне харчування та загартування організму, а також боротьбі з пилом і забрудненням повітря, своєчасному лікуванні респіраторних захворювань, відмові від шкідливих звичок та санації хронічних джерел інфекції. Велике значення має стан порожнини рота та своєчасне лікування карієсу. Ослабленим людям і часто хворим дітям важливо уникати переохолодження, стресів та надмірних фізичних навантажень, дотримуватися м’якого режиму дня та виконувати дихальну гімнастику. З недавніх пір практикується вакцинація від пневмококу та гемофільної палички дорослих і дітей, які належать до групи ризику.

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!