Цукровий діабет у дітей

Цукровий діабет – це група захворювань обміну речовин, що супроводжуються хронічним підвищенням рівня цукру в крові внаслідок недостатньої виробництва інсуліну, порушення його дії або комбінації цих станів.

Існує безліч варіантів цукрового діабету, проте два найбільш поширених типи серед дітей є:

• Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу) – найпоширеніша форма діабету в дитячому та молодшому віці (до 90% випадків діабету).
• Цукровий діабет 2 типу. Основним симптомом є гіперглікемія, тобто високий рівень глюкози в крові і її прояви у вигляді перенадмірного вживання води, збільшення обсягу сечі та токсичного впливу на органи-мишені.

Глюкоза (вона ж цукор крові) – основне джерело енергії, універсальне паливо в організмі людини. Ми отримуємо глюкозу з вуглеводів їжі. Вони перетравлюються в шлунку і кишечнику, розщеплюються на глюкозу, яка всмоктується в кров. Потім через кровоносні судини глюкоза доставляється в усі органи та тканини організму і використовується клітинами для отримання енергії. Завдяки цій енергії ми живемо і функціонуємо.

Для того, щоб глюкоза потрапила в клітки, тобто засвоїлася, необхідний інсулін – єдиний гормон, який знижує рівень цукру в крові і виробляється в спеціальних клітках (бета-клітках) підшлункової залози. Інсулін, як ключ, відкриває клітки, надаючи глюкозі можливість потрапити всередину. За мірою надходження глюкози в клітки її рівень в крові знижується. Так відбувається в нормі.

Однак при цукровому діабеті цей процес порушується. Це відбувається через те, що знижується виробництво інсуліну або клітки стають нечутливими до його дії. У результаті засвоєння глюкози клітками зменшується. При цьому зростає її вміст в крові.

Причини розвитку цукрового діабету у дітей включають:

1. Аутоімунні порушення: хвороба Бехтерева, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, синдром Рейтера та інші. Вплив аутоантитіл призводить до абсолютної недостатності інсуліну і спричиняє розвиток цукрового діабету 1-го типу у дітей.
2. Вплив вірусів, таких як Коксакі, краснуха, гепатит, кір, епідемічний паротит та інші. Вони руйнують β-клітини і спричиняють імунне запалення. Так, 20% новонароджених, які перенесли краснуху ще в материнському лоні, народжуються з цукровим діабетом.
3. Гостре і хронічне запалення підшлункової залози — є причиною діабету у 30% випадків.
4. Фізичні і хімічні фактори, що призводять до руйнування β-клітин: радіація, фізична травма підшлункової залози, її стискання пухлиною, вплив етанолу, цитостатиків та інших.
5. Підвищений рівень антагоністів інсуліну в крові — інсуліназ, глюкокортикоїдів, гормону росту і інших. Спостерігається при пухлинах ендокринних залоз або хронічному стресі. Спричиняє відносинну інсулінову недостатність.
6. Інсулінорезистентність через блокаду ефектів інсуліну в клітках-мішенях або блокаду, деструкцію чи зниження чутливості інсулінових рецепторів.
7. Моногенетичні ушкодження, при яких порушується кодування синтезу нормальної молекули інсуліну (MODY-діабет) або рецепторів інсуліну (інсулінорезистентність типу А).

Симптоми діабету у дітей

Основною і головною ознакою цукрового діабету є підвищення рівня глюкози в крові.

Признаками такого стану будуть:

1. Поліурія (букв. “багато сечі”, збільшене сечовиділення). Сеча утворюється нирками шляхом фільтрації крові. Задачею нирок є підтримання сталості внутрішнього середовища організму. Нирки, як фільтри, утримують і виводять непотрібні або отруйні речовини, які накопичилися в крові під час життєдіяльності організму. Така важлива речовина, як глюкоза, в нормі не потрапляє в сечу. Нормальна концентрація глюкози в плазмі крові натщак становить 3,3-5,5 ммоль/л, а після їжі, в нормі, максимальне значення глюкози в крові не перевищує 7,8 ммоль/л. Обидва ці значення нижче порогу, при якому глюкоза в нирках буде потрапляти в сечу (8,8 ммоль/л). При цукровому діабеті, коли рівень цукру в крові стає надто високим (більше 8,8 ммоль/л), глюкоза починає фільтруватися в сечу.Для виведення глюкози з сечею потрібна велика кількість рідини, тому збільшується об’єм сечі. Проявами поліурії (великого об’єму сечі) можуть бути:
   • збільшене сечовиділення протягом дня;
   • збільшене сечовиділення в нічний час (ніктурія) – дитина починає прокидатися вночі, щоб сходити в туалет, або робить це частіше, ніж раніше. Може виникати енурез – нічне недоутримання сечі.
2. Полідипсія (спрага), яка пов’язана з обезводненням організму на тлі виділення більших, ніж зазвичай, об’ємів сечі. Спрага виникає з метою компенсації об’єму втраченої рідини.
3. Сухість в роті – також пов’язана з обезводненням.
4. Втрата ваги – дитина починає втрачати вагу через втрату рідини, втрату жирових запасів і м’язової тканини, які використовуються для боротьби з енергетичним голодом. На початку захворювання втрата ваги може супроводжуватися збільшеним апетитом (з метою компенсації енергетичного дефіциту).

Також ознаками цукрового діабету у дитини можуть бути:

• Збільшена втомлюваність, слабкість. Їх поява обумовлена енергетичним голодом кліток через недостатнє надходження глюкози всередину клітини при відсутності або порушеній роботі інсуліну. У відсутності енергії клітки не можуть виконувати свої функції.
• Повторювані шкірні інфекції (наприклад, фурункульоз, ячмінь).
• Запалення статевих органів (вульвіт у дівчаток, баланіт у хлопчиків).

Поява цих симптомів пов’язана з тим, що високий рівень глюкози призводить до зниження імунної (тобто захисної) функції організму.

Під час перебігу захворювання, при відсутності лікування, підвищений апетит змінюється відсутністю апетиту, з’являється задишка, також можливе поява запаху ацетону з рота, що пов’язане з подальшим накопиченням токсичних для організму кетонових тіл (ацетону), підвищенням рівня глюкози, втратою великих об’ємів рідини сечею і, в зв’язку з цим, зменшенням компенсаторних можливостей організму. Без призначення терапії, стан дитини може погіршуватися до втрати свідомості та розвитку коми на тлі отруєння організму ацетоном.

Класифікація та стадії розвитку цукрового діабету у дітей

В перебігу цукрового діабету умовно виділяють дві стадії:

1. Переддіабет – доклінічна стадія, при якій, залежно від типу захворювання, можуть бути виявлені антитіла до β-кліток підшлункової залози або інсулінорезистентність.
2. Клінічна стадія – починається з появи перших симптомів діабету. Розділяється на три фази: компенсації, субкомпенсації та декомпенсації обміну вуглеводів.

Частіше використовується класифікація за причиною розвитку діабету. Виділяють:

1. Цукровий діабет 1-го типу – частіше виявляється в дитячому та юнацькому віці. Зв’язаний з деструкцією β-кліток підшлункової залози. Призводить до абсолютного дефіциту інсуліну. Розрізняють дві форми:
   • аутоімунну – коли деструкція β-кліток викликана аутоімунним впливом;
   • ідіопатичну – коли деструкція β-кліток не пов’язана з аутоімунним процесом.
2. Цукровий діабет 2-го типу – зустрічається в дитячому віці набагато рідше. В основному пов’язаний з поєднанням інсулінорезистентності та недостатньою виробіткою інсуліну.
3. Специфічні типи діабету:
   • генетичні дефекти β-клітинної функції – неонатальний, мітохондріальний та MODY-діабет;
   • генетичні дефекти дії інсуліну – інсулінорезистентність типу А, лепреконізм, синдром Рабсона-Менденголла, ліпоатрофічний діабет тощо;
   • цукровий діабет, викликаний порушенням екзокринної функції підшлункової залози – травма або видалення органа, панкреатит, гемохроматоз тощо;
   • цукровий діабет, як прояв ендокринопатії – виникає при синдромі Иценко-Кушинга, акушерському гіперплазічному синдромі, альдостеромі тощо;
   • цукровий діабет, викликаний прийомом лікарських препаратів – глюкокортикоїдів, нікотинової кислоти, тиреоїдних гормонів, тіазидів, інтерферону-альфа тощо;
   • цукровий діабет, як ускладнення інфекційних захворювань – вродженої краснухи, цитомегаловірусу, ентеровірусу тощо;
   • рідкісні форми імунного цукрового діабету – синдром м’язової замкнутості, діабет, викликаний виробленням антитіл до рецепторів інсуліну, синдром поліендокринної аутоімунної недостатності I і II типу тощо;
   • генетичні захворювання, не завжди пов’язані з цукровим діабетом – синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, порфірія тощо.

Цукровий діабет у дітей розвивається з різних причин, серед основних з них – генетичні та аутоімунні порушення, хронічні захворювання підшлункової залози, особливості харчування.

Ожиріння Зайва вага – одна з причин цукрового діабету 2-го типу.

Поширені причини цукрового діабету у дітей

• порушення роботи імунної системи, через яке вона атакує клітини підшлункової залози;
• генетичні відхилення, які погіршують чутливість тканин до глюкози, змінюють роботу підшлункової залози та знижують або повністю припиняють синтез інсуліну, необхідного для усвоєння глюкози;
• перенесені вірусні інфекції (ентеровірусна інфекція, краснуха, інфекційний мононуклеоз);
• хронічні захворювання, при яких уражується підшлункова залоза: муковісцидоз, панкреатит, гемохроматоз;
• ендокринні захворювання: синдром Іценко-Кушинга (сполучення симптомів, пов’язаних з хронічним підвищенням рівня гормону стресу кортизолу та йому родові кортикостероїди в крові), агромегалія (захворювання, пов’язане з порушенням роботи передньої долі гіпофіза, яке супроводжується збільшенням кистей, стоп, черепа);
• токсини (наприклад, родентициди, які використовуються для знищення гризунів, важкі метали, нітрати);
• особливості харчування – надлишок жирів та простих вуглеводів у раціоні може призвести до ожиріння та зменшення чутливості клітин до інсуліну;
• лікарські препарати – деякі гормональні засоби (зокрема, глюкокортикостероїди), окремі ліки для лікування захворювань серця та нервової системи.

Ускладнення цукрового діабету у дітей

Ускладнення цукрового діабету у дітей поділяються на гострі та відтерміновані.

Гострі ускладнення пов’язані з нестабільним перебігом цукрового діабету та різкою декомпенсацією вуглеводного обміну. Це може статися на будь-якому терміні хвороби через стрес, порушення дієти або тактики лікування, гострих, хронічних інфекцій або інших супутніх захворювань.

Гострі ускладнення пов’язані з нестабільним перебігом цукрового діабету та різкою декомпенсацією вуглеводного обміну. Це може статися на будь-якому терміні хвороби через стрес, порушення дієти або тактики лікування, гострих, хронічних інфекцій або інших супутніх захворювань.

Гіпоглікемія

Зазвичай гіпоглікемія виникає у дітей із цукровим діабетом, які перебувають на інсулінотерапії.

Причина – перевищення інсуліну, який заважає організму підняти рівень глюкози в крові до нормальних значень. Це часто відбувається при неправильно розрахованій дозі інсуліну або порушенні режиму харчування, коли кількість введеного інсуліну не відповідає порції вуглеводів із спожитої їжі.

Ознаки гіпоглікемії:

• тремтіння в тілі,
• запаморочення,
• нервозність чи хвилювання,
• сильний голод,
• нудота,
• розмитий зір,
• порушення ритму серця.

Для лікування гіпоглікемії при цукровому діабеті у дітей використовується так зване правило 15, згідно з яким, якщо рівень цукру в крові значно знижений, слід прийняти 15 г швидких вуглеводів (випити соку, з’їсти печиво або взяти таблетку глюкози) і через 15 хвилин виміряти рівень глюкози в крові. Якщо він знову низький, потрібні ще 15 г швидких вуглеводів. Повторювати ці дії, поки цукор не підніметься хоча б до 3,9 ммоль/л.

Гіперглікемія

Гіперглікемія – гострий дефіцит інсуліну. До такого стану може привести сильний стрес, фізичні навантаження або недостатня доза інсуліну після прийому їжі.

Симптоми гіперглікемії у дитини:

• сильна спрага,
• часте сечовипускання,
• сильна втомленість,
• розмитий зір,
• запах ацетону із рота,
• нудота і блювота,
• біль у животі,
• прискорене дихання.

Кетоацидоз

Кетоацидоз при діабеті виникає на тлі гіперглікемії через нестачу інсуліну або збільшену концентрацію контрінсулінових гормонів. Часто саме в цьому стані вперше діагностується цукровий діабет: у 88% дітей із діабетом 1-го типу та у 10% дітей із діабетом 2-го типу.

Ускладнення може розпочинатися різноманітно: від легкого перебігу з незначною дегідратацією до важкого перебігу з серйозною дегідратацією та втратою свідомості.

До симптомів діабетичного кетоацидозу відносять:

• сухість шкіри,
• підвищену спрагу,
• тахікардію,
• прискорене або Куссмаулявське дихання — рідкісне, глибоке, з шумним вдихом та різким видихом,
• запах ацетону з рота,
• нудоту, блювоту,
• біль у животі,
• збудженість чи втрату свідомості.

Діагностика цукрового діабету у дітей

Основним методом діагностики цукрового діабету залишається визначення рівня глюкози в крові перед їжею та через дві години після їжі, а також рівня глікованого гемоглобіну. Глюкозу перед їжею вимірюють під час прийому їжі, післяприймальну – через дві години після прийому їжі, глікований гемоглобін – незалежно від прийому їжі та часу доби.

Діагностичні критерії діабету у дітей аналогічні критеріям хвороби у дорослих. Це:

1. симптоми діабету при випадково визначеному рівні глюкози в крові ≥ 11 ммоль/л;
2. рівень глюкози в крові натощак ≥ 7 ммоль/л;
3. рівень глюкози в крові за глюкозотолерантним тестом ≥ 11 ммоль/л;
4. рівень глікованого гемоглобіну > 6,5 %

Важливо пам’ятати, що підвищення рівня глюкози може мати тимчасовий характер, особливо на тлі інфекції чи іншого стресу .

Дітям молодшого віку із підозрою на цукровий діабет необхідно визначити рівень глюкози в сечі: у здорових людей глюкоза не виявляється. Крім того, важливо оцінити рівень кетонів в сечі (ацетоацетат) та крові (β-оксибутірат).

Після підтвердження діагнозу необхідно визначити тип діабету. Від цього залежить лікування та прогноз хвороби.

Цукровий діабет 1-го типу у дітей частіше пов’язаний з аномаліями в генах комплексу гістосумісності – HLA. У 90% пацієнтів з таким типом діабету виявляють аутоантитіла до антигенів β-кліток. Аналіз на аутоантитіла необхідно проводити, навіть якщо є всі передумови для постановки діагнозу “цукровий діабет 2-го типу”..

Важливим критерієм діабету 1-го типу є рівень інсуліну та С-пептида. Їх низькі значення та відсутність збільшення відповідно до навантаження глюкозою свідчать на користь діабету 1-го типу. Однак у період появи перших виразних симптомів хвороби може виникнути ефект “накладання”. Хронічна гіперглікемія у дітей із діабетом 2-го типу може знизити рівень інсуліну, тоді як у дітей із діабетом 1-го типу “резерви” інсуліну можуть зберігатися досить довго.

При виникненні симптомів цукрового діабету у новонароджених необхідно провести генетичну діагностику, особливо при наявності цукрового діабету у близьких родичів дитини.

Лікування цукрового діабету у дітей

Основною метою лікування є досягнення цільового рівня глюкози в крові та глікованого гемоглобіну. При цьому важливо уникнути екстремальних станів: кетоацидозу, гіперосмолярності або гіпоглікемії. За результатами досліджень лише 38% дітей із цукровим діабетом 1-го типу досягають цільових рівнів глікованого гемоглобіну

Інсулінотерапія

Діабет 1-го типу, а також інші види інсулінозалежного діабету пов’язані з абсолютною недостатністю інсуліну. У таких випадках лікування хвороби ґрунтується на замісній терапії препаратами інсуліну.

На кожну дитину інсулін діє по-своєму, залежно від віку, ваги та зросту. Тому потреба в інсуліні та співвідношення інсулінів різної дії завжди індивідуальні.

Загальні закономірності інсулінотерапії у дітей:

• У перші 1-2 роки з початку захворювання потреба в інсуліні становить 0,5-0,6 одиниць/кг маси тіла.
• З віком дитини та терміном діабету потреба в інсуліні зростає: через 5 років з початку захворювання доза інсуліну в середньому становить 1 одиниця/кг маси тіла, а в період статевого дозрівання — 1,25 одиниці/кг маси тіла.
• Бажано вводити інсулін під шкіру постійно за допомогою інсулінової помпи.
• Якщо використання інсулінової помпи неможливе, застосовується базисно-болюсний режим введення інсуліну. При цьому режимі 1-2 рази на день підшкірно вводяться безпікові аналоги інсуліну середнього або пролонгованого дії, а перед основними прийомами їжі — інсуліни короткого дії.
• Рівень глюкози в крові дитини слід постійно контролювати. Самоконтроль проводиться перед основними прийомами їжі, після їжі, перед сном та фізичними навантаженнями, а також після перенесеної гіпоглікемії.
• Бажано використовувати систему тривалого моніторингу глікемії.

Для дітей з діабетом 2-го типу інсулін показаний при з’явленні перших ознак або декомпенсації захворювання з розвитком кетоацидозу. Він допомагає нормалізувати рівень глюкози та знизити концентрацію кетонів в крові.

Коли стан дитини буде компенсований, слід перейти на немедикаментозну терапію: дотримуватися дієти та збільшувати фізичні навантаження. У більшості випадків це дозволяє досягти оптимального рівня глікемії.

Знижувати калорійність слід за рахунок жирів та легкоузавоюваних вуглеводів. Фізична активність повинна включати щоденну ходу до 3-4 км та інтенсивні заняття 3-4 рази на тиждень.

Якщо досягти нормального рівня глюкози за допомогою немедикаментозних методів не вдається, доводиться використовувати цукорознижувальні препарати у формі таблеток.

Харчування при цукровому діабеті

Обов’язковою та важливою умовою лікування діабету у дітей є дотримання дієти. Вона розробляється ендокринологом-діабетологом індивідуально, залежно від віку дитини, її фізичної активності, сімейних звичок щодо харчування та режиму дня.

При діабеті 1-го типу із ураженням нирок рекомендується низькобілкова дієта.

Важливо обмежити вживання продуктів, що містять транс-жири. До цього списку входять масло для розтірки, маргарин, випічка, білий хліб, макарони, цукерки, ковбаса та бекон. Вони швидко підвищують рівень глюкози в крові

Дієтерапія допомагає впоратися з легкою гіпоглікемією та уникнути розвитку діабетичної коми. Якщо рівень глюкози опускається нижче 3,9-3,0 ммоль/л, слід спожити 1-2 ХЕ швидко засвоюваних вуглеводів, наприклад:

• 2-4 куски цукру по 5 г, краще розчинити;
• або 1-1,5 столових ложки меду або варення;
• або 100-200 мл фруктового соку або лимонаду з цукром;
• або 4-5 великих таблеток глюкози по 3-4 г;
• або 1-2 тюбика з вуглеводним сиропом по 10 г [7]. Якщо через 15 хвилин рівень глюкози залишається низьким, слід повторити лікування.

Після нормалізації глікемії, особливо в нічний час та при зниженні рівня глюкози , слід додатково спожити 1-2 ХЕ повільно засвоюваних вуглеводів, наприклад, хліб

Профілактика

Первинна профілактика цукрового діабету 1-го типу включає виявлення генетичної схильності. Для цього дітям із сімейним анамнезом діабету рекомендується пройти медико-генетичну консультацію. При виявленні генетичної схильності показана профілактика факторів, які сприяють автоімунному процесу: попередження інфекцій, включаючи застосування специфічної імунізації, годування дітей грудним молоком до 1 року та інше.

Первинна профілактика цукрового діабету 2-го типу у дітей, схильних до цієї форми захворювання, полягає у зміні способу життя, зниженні маси тіла та збільшенні фізичної активності. При інсулінорезистентності або порушенні толерантності до глюкози важливо строго контролювати рівень глікемії.

Вторинна профілактика цукрового діабету полягає в досягненні постійної нормоглікемії. Це можливо як при діабеті 2-го, так і 1-го типу. Використання інсулінових помп і пристроїв для моніторингу глікемії дозволяє уникнути гострих ускладнень захворювання: кетоацидозу, гіперосмолярності та гіпоглікемії.

Інформація є узагальненою та надається з ознайомлювальною метою. За перших ознак хвороби зверніться до лікаря. Самолікування небезпечне для здоров’я!